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Qu’est-ce que la planification coordonnée des services? 

La planification coordonnée de services est un service qui a été créé pour aider les familles et les tuteurs dont les enfants ou adolescents présentent des besoins particuliers multiples et/ou complexes. L’objectif de la planification coordonnée de services est de s’assurer que tous les professionnels qui fournissent des soins à un enfant/adolescent travaillent en équipe pour atteindre les objectifs communs que visent sa famille ou son tuteur, et que sa famille ou son tuteur sont tenus au courant de ce qui se passe tout au long. Ce service a été créé, parce que les familles d’enfants et d’adolescents ayant des besoins particuliers avaient souvent des difficultés à coordonner les multiples services qui leur sont nécessaires, et pour que ces enfants et adolescents puissent bénéficier des meilleurs plans de soins possible.

La planification coordonnée de services a été instaurée dans le cadre de la Stratégie ontarienne pour les services en matière de besoins particuliers, une initiative conjointe du ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires, du ministère de l’Éducation, et du ministère de la Santé et des Soins de longue durée.

Grâce à la planification coordonnée de services, les enfants/adolescents qui ont des besoins particuliers multiples et/ou complexes et leurs familles/tuteurs :

  • peuvent bénéficier d’un plan de soins unique qui tient compte de leurs objectifs, de leurs forces et de leurs besoins; 
  • savent clairement qui a la responsabilité de créer et de superviser leur plan de soins unique, et qui contacter en cas de besoin; 
  • peuvent être certains que les prestataires de services et les éducateurs s’efforcent tous de parvenir aux objectifs communs établis dans le plan de soins.

Et grâce à la planification coordonnée de services, les prestataires de services :

  • peuvent unir leurs efforts pour atteindre les objectifs visés dans le plan de soins unique de l’enfant/adolescent;
  • ont une perspective plus globale des besoins particuliers de chaque enfant ou adolescent ayant des besoins multiples et/ou complexes;
  • contribuent à simplifier les procédures de demande de services, tout en évitant de fournir des services en double; 
  • disposent d’un processus clair - dans le cadre de l’élaboration du plan de soins unique - pour consulter les autres professionnels participant à la prestation des services, tels que les spécialistes des soins de santé, les intervenants en autisme ou en santé mentale, et les éducateurs. 

À qui est destiné ce service?

La planification coordonnée des services s’adresse aux familles :

  • qui ont un enfant/adolescent (jusqu’à l’âge de 21 ans) qui va encore à l’école
  • qui ont un enfant/adolescent avec des besoins particuliers multiples et/ou complexes  
  • qui ont un enfant/adolescent recevant des soins de la part d’au moins deux prestataires de services (tels que : école, thérapeutes, soutiens communautaires et professionnels de la santé) et
  • qui ont besoin d’un soutien supplémentaire pour organiser les divers services nécessaires.

Ce service se concentre sur les besoins, quels que soient les troubles qui ont été diagnostiqués.

Pour de plus amples détails, consultez la fiche d’informations à l’intention des familles sur la planification coordonnée de services.

Que faisons-nous pour aider les enfants/adolescents et leurs familles/tuteurs?

Un coordonnateur en planification de services est assigné aux enfants et adolescents participant au Programme de planification coordonnée de services.

Les coordonnateurs en planification de services :

  • rencontrent les familles pour les aider à établir leurs objectifs;
  • se mettent en rapport avec les professionnels qui travaillent auprès de l’enfant/adolescent (tels que : école, thérapeutes, soutiens communautaires et professionnels de la santé);
  • établissent un plan de soins unique pour l’enfant/adolescent;  
  • organisent et dirigent une rencontre avec la famille, où tous les professionnels qui travaillent auprès de l’enfant/adolescent sont réunis en équipe, pour discuter des objectifs que la famille souhaite poursuivre dans le cadre du plan de soins unique;  
  • effectuent des suivis auprès des divers professionnels, et tiennent la famille au courant.

Voici quelques exemples des avantages de la planification coordonnée de services : 

  • Vous n’aurez plus à réexpliquer le cas de votre enfant/adolescent ou à redonner tous ses renseignements de santé à chaque fois que vous aurez besoin de services. De plus, tous les professionnels qui travaillent auprès de votre enfant/adolescent comprendront mieux les objectifs qui sont visés. 
  • Vous serez en mesure de prendre des décisions éclairées concernant les soins de votre enfant/adolescent et les besoins de votre famille.
  • Il vous sera également possible de suivre les besoins et les progrès de votre enfant/adolescent, grâce au plan de services coordonnés.

Comment ma famille peut-elle obtenir ce service?

À l’attention des professionnels de la santé :

Êtes-vous un professionnel de la santé qui travaille auprès d’une famille à qui ce service serait utile? Obtenez le consentement de la famille, puis remplissez ce Formulaire de demande de service. Envoyez-nous le formulaire dûment rempli par télécopieur, au 613-738-4841.

Services de planification coordonnée formulaire

Sur réception d’une demande de services, l’Équipe d’accueil fait le suivi nécessaire. Nous effectuons une évaluation des besoins de la famille, pour déterminer le meilleur moyen de répondre à ses besoins et son admissibilité au Programme de planification coordonnée de services.  

Si vous avez la moindre question, n’hésitez pas à contacter le Service d’accueil :

  • Tél. : (613) 737-0871 (poste 2757)
  • Sans frais : 1-800-565-4839 (poste 2757)

À l’attention des familles et des aidants/responsables :  

Si votre famille réside à Ottawa ou dans le comté de Prescott-Russell, Stormont, Dundas ou Glengarry, et que vous pensez que des services de planification coordonnée des services pourraient vous être utiles, envoyez-nous le Formulaire de demande de service dûment rempli par télécopieur, au 613-738-4841.

Après que nous aurons reçu votre demande de service, l’Équipe d’accueil fera le suivi nécessaire. Nous effectuerons une évaluation des besoins de votre famille, pour déterminer le meilleur moyen de répondre à vos besoins et votre admissibilité au service de planification coordonnée des services.  

Si vous avez la moindre question, n’hésitez pas à contacter le Service d’accueil :

  • Tél. : (613) 737-0871 (poste 2757)
  • Sans frais : 1-800-565-4839 (poste 2757)

Si vous résidez dans la région de Leeds, Lanark ou Grenville, contactez EnfantsInclus - Centre du développement des enfants et des adolescents pour de plus amples renseignements au sujet de la planification coordonnée des services.  

Si vous résidez dans le comté de Renfrew, appelez le Service d’accueil centralisé des Services à la famille et à l’enfance du Comté de Renfrew.

Organisme responsable et prestataires de services  

La planification coordonnée de services est une initiative qui a été instaurée dans tout l’Ontario, où 34 régions offrent maintenant ce service. CHEO est l’organisme qui est le principal responsable des services de planification coordonnée des services pour Ottawa et les comtés de Prescott-Russell, et de Stormont, Dundas et Glengarry.

CHEO et les prestataires de services suivants fournissent des services de planification coordonnée des services :

  • Service Coordination Soutien (Ottawa)
  • The Ottawa Rotary Home (Ottawa)
  • Coordinated Access (Ottawa)
  • Inspire - Services de soutien communautaire (SD&G)
  • Valoris (PR)
  • Comtés unis de Prescott-Russell (PR)

CHEO tient à remercier ses principaux partenaires pour leur précieuse collaboration à l’établissement de ce programme, et pour leur engagement résolu à poursuivre la vision commune de faciliter l’accès à des services continus pour les enfants et adolescents et leurs familles.

Dans le cadre de la planification coordonnée des services, nos principaux partenaires sont :

  • Le Programme ontarien des services en matière d’autisme - CHEO
  • Le Programme de soins complexes de Champlain
  • Le Réseau local d’intégration des services de santé (RLISS) / Les conseils/autorités scolaires
  • La Stratégie ontarienne en matière de troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale
  • Le programme Pour l’avancement de la santé mentale.

Foire aux questions

Pourquoi a-t-on créé ce programme de planification coordonnée de services?

Les familles nous ont déclaré qu’elles avaient des difficultés à s’y retrouver parmi tous les services disponibles, et qu’il était compliqué d’y avoir accès. La planification coordonnée de services est une initiative qui a débuté en 2015, dans le cadre de la Stratégie ontarienne pour les services en matière de besoins particuliers. L’objectif fondamental de la Stratégie est d’instaurer une approche commune, pour la coordination des services, dans tous les organismes de la province, en se basant sur les principes suivants :

  • Services centrés sur l’enfant ou adolescent et sa famille 
    • L’objectif de la planification coordonnée de services est de répondre de façon proactive et adaptée aux besoins uniques de chaque enfant ou adolescent et de ses proches. 
    • Les coordonnateurs en planification de services ont la responsabilité de faciliter la participation active des enfants/adolescents/familles/tuteurs à la planification coordonnée des services, y compris à l’établissement des objectifs.
  • Continuité dans les services et dans le partage des informations 
    • Dans le cadre de la planification coordonnée de services, les familles bénéficient d’un partage continu des informations pertinentes.
  • Réponse adaptée aux besoins uniques de chacun
    • Le processus de planification coordonnée de services est conçu pour être accessible, inclusif, et sensible aux différentes cultures. Il respecte les valeurs des enfants/adolescents et de leurs proches, et répond à leurs besoins uniques comme il se doit.
Quels sont les enfants ou adolescents qui ont des besoins particuliers multiples et/ou complexes?

Les enfants ou adolescents qui ont des besoins particuliers multiples et/ou complexes sont ceux qui ont besoin de nombreux services (p. ex. : de services de réadaptation, de services d’autisme, de services de développement, de services de relève, de services de justice pénale et/ou de services de santé mentale). Typiquement, ces enfants ou adolescents ont des problèmes dans plusieurs domaines, tels qu’au plan du développement physique, intellectuel, émotionnel, social, comportemental ou au plan de la communication.

Combien de temps est-ce que les enfants/adolescents et leurs familles ou tuteurs peuvent recevoir l’aide d’un coordonnateur en planification de services?

Le coordonnateur en planification de services aide la famille à organiser les divers services qui lui sont nécessaires tant que cette famille a besoin de son aide, ce qui varie selon les cas. En général, la planification coordonnée des services prend fin quand ces diverses situations se présentent : 

  • Les objectifs ont été atteints, et la famille et l’équipe considèrent que la planification coordonnée des services n’est plus nécessaire.
  • La famille ne réside plus dans la zone géographique où CHEO fournit la planification coordonnée des services (la famille quitte la région d’Ottawa ou les comtés de Prescott-Russell, Stormont, Dundas ou Glengarry).
  • L’adolescent ne va plus à l’école (entre les âges de 18 et 21 ans) ou
  • La famille décide de mettre fin à la planification coordonnée des services.

Une famille peut toutefois soumettre une nouvelle demande de planification coordonnée de services par la suite - en fonction de ses besoins.

En quoi la planification coordonnée de services se distingue-t-elle des autres services fournis à CHEO ou dans la collectivité?

La planification coordonnée de services peut être mise en place quand une famille se sent submergée par la coordination de tous les services qui lui sont nécessaires, ou que son équipe de soins ne suffit plus pour répondre à tous ses besoins. La planification coordonnée de services ne consiste aucunement à offrir des services en double. Son objectif est de faciliter la communication entre la famille et les membres de son équipe de soins. Elle offre aux familles la possibilité de se réunir avec tous les professionnels des divers organismes et de travailler avec eux sur l’établissement du plan de soins de leur enfant ou adolescent (connu sous le nom de plan de soins unique). La planification coordonnée de services est une collaboration formelle entre CHEO, les prestataires de services, les conseils scolaires et le Réseau local d’intégration des services de santé (RLISS) de Champlain.

Que fera votre coordonnateur en planification de services pour vous aider? 

La mission essentielle de votre coordonnateur en planification de services sera de faciliter la communication et la coopération entre les divers membres de votre équipe de soins. 

En collaboration avec vous, le coordonnateur en planification de services établira un plan de soins unique, qu’il communiquera aux divers membres de votre équipe de soins. Le rôle fondamental du coordonnateur est de prendre l’initiative d’instaurer un dialogue entre vous et les membres de votre équipe de soins, de renforcer les partenariats entre les divers membres de cette équipe, et de coordonner vos services, afin que tous les membres de votre équipe de soins puissent unir leurs efforts pour parvenir à la vision et aux objectifs communs.  

Une fois que vous jugerez que votre équipe de soins fonctionne de façon harmonieuse et parvient efficacement à votre vision et à vos objectifs, les services de votre coordonnateur en planification de services prendront fin. 

Les coordonnateurs en planification de services sont conscients du fait que le système de santé est complexe et ne répond pas toujours à tous les besoins. Ils s’efforcent de combler les lacunes dans le système, mais il pourrait arriver que cela ne leur soit pas toujours possible. Le cas échéant, nous accueillerons votre rétroaction avec grand intérêt. Votre coordonnateur en planification de services fera part des lacunes ou des obstacles que vous aurez rencontrés aux responsables du Programme de planification coordonnée de services, qui en informeront les ministères provinciaux participant à cette initiative.

Qu’est-ce qu’un plan de soins unique?

Un plan de soins unique est un document dont l’objectif est de répondre aux besoins de services d’un enfant/adolescent ayant des besoins particuliers multiples et/ou complexes à partir de ses forces. Pour l’élaboration de ce document, le coordonnateur en planification de services sollicite la participation active de l’enfant/adolescent et de sa famille/son tuteur, étant donné que le plan de soins est fondé sur leurs objectifs. 

Le plan de soins unique sert à faciliter l’échange d’informations entre les divers prestataires concernés des secteurs des services à l’enfance, des services éducatifs et des services de santé, dans chaque zone de prestatation de services. 

Tout au long de la participation d’un enfant/adolescent au Programme de planification coordonnée de services, son coordonnateur en planification de services supervise, révise et met à jour le plan de soins unique, en collaboration avec l’enfant/adolescent et sa famille/son tuteur et avec les prestataires concernés de services à l’enfance, de services éducatifs et de services de santé - en fonction de l’évolution dans les besoins et des changements dans les services.

C’est déjà si compliqué de faire appel à plusieurs professionnels, en quoi est-ce que l’ajout d’un autre professionnel pourrait m’aider?

La planification coordonnée de services va au-delà de la communication et de la coopération interprofessionnelles que l’on rencontre habituellement entre des prestataires qui collaborent pour parvenir à des pratiques et à une prestation de services intégrées pour des enfants/adolescents et leurs familles. La planification coordonnée de services est un soutien à part entière, dont l’objectif est de réduire le stress que vivent les familles, en leur donnant officiellement voix au chapitre dans le processus de planification des services, et en les aidant à trouver et à coordonner les services dont leur enfant/adolescent a besoin.

Est-ce que les coordonnateurs en planification de services fournissent eux-mêmes des services de thérapie? 

Non. Le rôle du coordonnateur en planification de services n’est pas de fournir des services de thérapie directement. 

Le rôle de votre coordonnateur en planification de services sera de vous aider à obtenir les services qui vous permettront d’atteindre vos objectifs et de faire de votre vision une réalité. 

Je ne sais pas si je réponds aux critères d’admissibilité. Est-ce que je devrais quand même soumettre une demande de services pour moi-même/mon enfant/mon adolescent/mon client?

Oui. Si vous avez des difficultés, n’hésitez pas à nous contacter.  

Même s’il est ensuite déterminé que la planification coordonnée de services n’est pas le programme qui répondrait le mieux à vos besoins à l’heure actuelle, notre travailleur social pourra vous aider, en vous dirigeant vers les services qui correspondraient bien à vos besoins.  

Comment puis-je fournir des commentaires au sujet de mon expérience de la planification coordonnée des services?

Nous serons toujours heureux de recevoir votre rétroaction. 

Dans le cadre de cette initiative provinciale, il est prévu que votre coordonnateur en planification de services vous invitera à lui faire part de vos commentaires tout au long de votre participation au Programme.

Si, toutefois, vous préférez ne pas donner votre rétroaction directement à votre coordonnateur, vous pouvez faire part de vos commentaires à l’Équipe de l’expérience des patients de CHEO.  

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